психолог-психотерапевт

Вслед за карантином во время пандемии коронавируса мы столкнулись с еще одним общемировым кризисом, связанным с ситуацией в Украине. Многие семьи из Украины оторваны от своих домов, находятся в вынужденной эмиграции, переживают горе утраты близких, своего жилища, дохода и всего привычного уклада жизни. Многие семьи из России выбрали для себя эмиграцию по соображениям безопасности в перспективе и из невозможности жить в воюющем государстве. Самыми уязвимыми в психологическом смысле оказываются дети. А их родители пытаются заботиться о них в новых, порой экстремально тяжелых обстоятельствах, лишившись прежних ресурсов — и материальных, и душевных.

Такие потрясения не могут не влиять на все сферы нашей жизни, даже если не затрагивают нас напрямую и каждый день. Психотерапевтическая работа не может быть исключением, мы также пытаемся приспособить нашу практику — обычно весьма строго регламентированную — к новым обстоятельствам, к новым потребностям и возможностям людей. Еще в 2020 году, в начале пандемии коронавируса профессиональные психотерапевтические сообщества создали свои рекомендации по работе в новых условиях.

Мы с коллегами в Ассоциации детского психоанализа также сохраняем профессиональный подход, обмениваемся опытом и поддержкой и видим несколько ключевых идей, которые помогают нам в сотрудничестве с родителями наших пациентов реорганизовать работу и защитить интересы наших пациентов.

Вот краткое изложение моей позиции, которую я разделяю со многими моими коллегами и которую представлю чуть подробнее далее:

1. Переключение на дистанционную работу (видеозвонки) — известная и эффективная форма, давно используемая в психотерапии.
2. Меры безопасности для очной работы в кабинете — несложные действия, обеспечивающие защиту, которые может предпринять каждый.
3. Информирование и поддержка пациентов (родителей) и коллег — важная задача, чтобы справляться с тревогой и поддерживать сотрудничество.
4. Управление собственными тревогами специалиста — необходимая мера профессиональной психогигиены.

1. Переключение на дистанционный формат работы (видеозвонки)

Это хорошо знакомый специалистам большинства направлений формат психотерапии. Обычное время очной сессии (стандарт — 45 или 50 минут) заменяется на такое же время общения он-лайн через видеозвонок / видеоконференцию в различных программах (или даже аудио, если качество связи не очень хорошее). Популярны Skype, WhatsApp, Zoom, FaceTime и др. Эта форма работы позволяет обоим участникам гибко приспосабливаться к обстоятельствам и давать возможность помощи тем людям, которые в этом нуждаются независимо от разных обстоятельств.

Поэтому дистанционная терапия давно и успешно применяется в тех случаях, когда очные встречи психотерапевта / аналитика и пациента затруднены или невозможны. Например, когда они живут в разных городах или странах, или пациент по состоянию здоровья не может посещать психологический кабинет, или находится в поездке и т.п. Это относится как к работе со взрослыми людьми, так и к родительскому консультированию и даже к детской терапии / анализу. То же касается не только уже работающих с психоаналитиком, но и тех, кто задумал обратиться за помощью, но из-за различных опасений не решается начать эту работу: пусть сейчас терапия начнется в той форме, которая доступна, а в дальнейшем при облегчении социальной ситуации можно будет перейти на очный формат.

Надо отметить, что уже довольно давно дистанционный анализ / терапию признали как возможный вариант именно психоаналитики. Например, Международная психоаналитическая ассоциация (IPA, главное профессиональной объединение психоаналитиков в мире) в связи с ситуацией пандемии помогает своим участникам даже техническими рекомендациями для он-лайновой работы, вплоть до предпочтения проводной связи против беспроводного вайфая как менее устойчивое.

Это стоит подчеркнуть, потому что психоаналитическое направление, пожалуй, самое строгое в отношении сеттинга — то есть организационной рамки, правил работы. Все вопросы, связанные с местом, временем, границами взаимодействия, оплатой и т.д. всегда имеют большое значение в психоаналитической работе и анализируются с особой тщательностью, так как рассматриваются в качестве не формальных (этикетных), а содержательных составляющих самого процесса работы, наглядных отображений того, что происходит с пациентом. Поэтому если уж даже британские психоаналитики — представители, так сказать, современной флагманской психоаналитической державы — признают и применяют дистанционный формат работы, значит он заслуживает самого широкого распространения.

В частности, британская группа независимой практики «Ассоциация детский психотерапевтов» (ACP, основана в 1949 г.) в своей рассылке для членов ассоциации рекомендует обсудить с родителями пациентов возможность работы по Скайпу, Зуму или телефону. В работе с подростками проблем вообще не возникает, так как с ними дистанционная работа вообще всегда была популярным вариантом. Более того, для семей с подростками распространен и такой формат, в котором с психоаналитиком встречаются только родители, а подросток может прийти иногда на общую встречу — только если сам захочет. Поэтому те же встречи, перенесенные в Скайп или Вотсап мало отличаются от очных и даже открывают возможность видеоконференций, если отец и мать в это время должны находиться в разных местах. 

В работе с маленькими детьми ACP рекомендует сделать чаще родительские встречи, чем встречи с ребенком (родительские встречи — параллельные консультации для родителей ребенка-пациента, обычно раз в 1-2 месяца). Сессии с ребенком также можно организовать дистанционно: установить веб-камеру так, чтобы ребенок мог свободно играть или рисовать в поле зрения аналитика. В работе с малышами (даже младенцами) это могут быть совмещенные сессии: родитель с малышом общается с аналитиком по видеозвонку, и есть возможность обсуждать как общие вопросы, так и происходящее здесь-и-сейчас во взаимодействии родителя с ребенком. Эта форма работы также удобна для будущих родителей, чтобы справляться с различными тревогами в период подготовки к зачатию и во время беременности.

Все эти форматы в большей или меньшей степени знакомы и нам. Обычно родители и дети, дорожа своей терапией и контактом с аналитиком, стремятся насколько возможно сохранить непрерывность процесса работы, и специалисту нужно только позаботиться о том, чтобы помочь им продумать техническую сторону такой временной реорганизации. Все, что требуется, — это компьютер, подключенный к интернету, веб-камера (обычно встроенная) и помещение, в котором на время сессии будут находиться только ее участники. Подойдет любая комната, где можно уединиться на 45-50 минут.

Разумеется, особенности дистанционной психоаналитической работы вызывают много заинтересованных вопросов, и поэтому аналитики давно занимаются исследованиями того, как она отличается от работы очной, может заменять или дополнять обычный формат. Будь у Фрейда, Кляйн или Юнга шанс опробовать технические средства коммуникации, доступные нам сегодня, возможно психоанализ давно продвинулся бы на какие-то новые рубежи. Нам же сегодня нынешняя ситуация, как и любой кризис, позволяет делать новые открытия в понимании того, какие нюансы психоаналитического сеттинга могут быть переосмыслены и усовершенствованы, вообще как и за счет чего работает психоанализ, а в конечном итоге — как работает и развивается человеческая психика.

2. Меры безопасности для очной работы в кабинете

Во многих случаях и родители, и специалисты могут выбрать продолжение работы в обычном, очном формате. Это вполне допустимый вариант, если соблюдены определенные меры предосторожности. Во-первых, разумеется, это не должно нарушать правил поведения, предписываемых властями вашего города. Если объявлен полный карантин, и перемещения по городу запрещены без жизненно важной причины, конечно, нарушать это ограничение нельзя. А если таких ограничений нет, то взрослым участникам процесса необходимо позаботиться о простых и надежных мерах безопасности и помочь детям их соблюдать тоже:

— Отменять встречи, если кто-то из участников плохо себя почувствовал: лучше пожертвовать встречей, чем здоровьем.

— В идеале — добираться до места встречи в индивидуальном транспорте, а если это невозможно, то в общественном транспорте пользоваться маской и перчатками.

— Перед посещением кабинета утилизировать маску и перчатки (одноразовые — выбросить, многоразовые — убрать в закрывающийся пакет или контейнер до обработки), помыть руки с мылом не менее чем в течение 20 секунд.

— В процессе общения сохранять дистанцию не менее 1,5 м друг от друга.

— Предметы общего пользования (мебель, игрушки) должны быть продезинфицированы санитайзером перед каждым посетителем. В качестве санитайзера медики советуют использовать средство, традиционно применяемое в наших больницах и детсадах — хлоргексидин для рук (он достаточно концентрированный, а для мытья полов его можно разводить в воде). Им можно опрыскивать мебель и другие предметы, обрабатывать ручки дверей.

— По возможности ограничивают количество общих игрушек. Техника toy box, введенная Мелани Кляйн, сейчас будет как нельзя кстати: каждому ребенку выделяется своя коробка с небольшим набором игрушек и принадлежностей (бумага, клей и т.д.) для игры.

3. Информирование и поддержка пациентов (родителей) и коллег — важная задача, чтобы справляться с тревогой и поддерживать сотрудничество.

Ситуация пандемии и различных связанных с ней рисков трудна нам всем прежде всего своей неопределенностью. Наверное, никто из нас не сталкивался с подобными вещами в своей жизни и работе — ни мы сами, ни наши пациенты, ни их родители. Какие изменения нас ждут и сколько продлится этот сложный период, пока трудно сказать сколь либо точно. Поэтому наш профессиональный долг сейчас — это помогать окружающим и самим себе управлять тревогой и сохранять баланс между озабоченностью и спокойствием.

Разумно будет обсудить с каждой семьей, с которой вы работаете, их ситуацию и мнение о том, как лучше продолжить работу — есть ли возможность со всеми предосторожностями работать очно или лучше перейти на дистанционные сессии, и какие вопросы следует уладить в том и другом случае: меры безопасности в кабинете или технические детали работы по интернету. Сама возможность такого выбора и разных деталей, как обустроиться в новых условиях максимально комфортно, — уже некоторая отдушина под давлением объективных обстоятельств.

Стоит учесть, что тревогу сейчас повышает не только, а порой и не столько сам риск заболевания COVID-19, сколько последствия пандемии — социальные, экономические и даже просто бытовые. Многие семьи сталкиваются с необходимостью переналаживать обычный образ жизни с учетом удаленной работы и закрытых детских садов, школ, вузов, различных секций и кружков. Родителям приходится выдерживать повышенную нагрузку — и хозяйственную, и эмоциональную, и организационную. Например, работать из дома и одновременно обслуживать интересы детей, находить им занятия и умудряться как-то выполнять свои обычные обязанности. В этих обстоятельствах довольно естественно, что обостряются те психологические проблемы, которые привели их к обращению за психологической помощью. Поэтому продолжать консультации для родителей и детей, пусть и дистанционно, — это не только обычное продолжение нашей работы. Это тот особый вклад, который профессионалы на своем месте могут делать для смягчения этой сложной ситуации, чтобы отдельные люди и семьи, а значит и общество в целом могло пережить эти трудные дни и выйти из испытаний с наименьшими потерями.

Ключевой задачей в этот период становится контейнирование тревоги родителей. В условиях повышенного социального дистанцирования, когда самыми распространенными словами стали «удаленка» и «карантин», особенно остро чувствуется потребность с кем-то разделить свою эмоциональную ношу. Выйти хотя бы символически из буквально замкнутого пространства изоляции. Выговориться, освободиться от копящегося нервного напряжения, с помощью внимательного и профессионального собеседника собраться с мыслями и спокойно рассмотреть картину происходящего, хотя бы мысленно отстраниться от наиболее болезненных моментов — чтобы осмыслить их более трезво и взвешенно, а значит и прийти к более подходящим решениям. Когда привычный образ жизни и планы на будущее сметены вихрем внезапных перемен, очень важно найти для себя образ «другого берега» — будущего выхода из ситуации, кажущейся порой безвыходной.

Для психоаналитиков кляйнианского направления контейнирование — это основной термин повседневной работы, мы специально обучались иметь дело с этой стороной работы психики и владеем как общим методологическим подходом, так и конкретными техниками контейнирования — то есть принятия, признания и осмысления переживаний пациента. Кроме того, это важнейшая функция родителя по отношению к ребенку, и мы помогаем родителям, так сказать, прокачать навык контейнирования. Это позволяет родителям самостоятельно выдерживать эмоциональный напор — ребенка, охваченного своими переживаниями, и свой собственный, внутренний. 

Психоаналитическая работа, в которой мы специализируемся, собственно, и ставит своей целью помочь человеку научиться лучше понимать самого себя и справляться с различными жизненными вызовами и своими переживаниями. 

Для ребенка эта помощь делает возможным нормальное развитие, а для родителя — способность нормально выполнять свои родительские функции и получать от этого удовлетворение. Обычные задачи, лишь дополнительно осложненные нынешними обстоятельствами.

4. Управление собственными тревогами специалиста — необходимая мера профессиональной психогигиены.

Сейчас вопрос собственного психологического благополучия профессионалов становится особенно важен. Наши нагрузки тоже растут, мы также справляемся с различными ограничениями и проблемами и также волнуемся за здоровье близких. Профилактика и борьба с эмоциональным выгоранием сейчас требуют повышенного внимания, и мы должны ответственно подходить к делу. Важно реорганизовать свою работу сейчас так, чтобы мы могли нормально справляться с новыми обстоятельствами и нагрузками. Если есть возможность, не стоит отказываться от супервизий и интервизий, а также собственного анализа. Важно уделять внимание своему режиму дня и физическому здоровью, а при признаках недомогания обращаться за помощью. Если вы замечаете признаки проблем у коллеги, помогите ему / ей также осознать происходящее и обратиться за соответствующей помощью. Сейчас взаимовыручка и сотрудничество важны как никогда.